Písomné poverenie prevádzkovateľa
na výkon funkcie zodpovednej osoby 

podľa § 23 ods. 10 zákona č. 122/2013 Z. z.
 o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov

Identifikačné údaje prevádzkovateľa

Identifikačné číslo organizácie (IČO)                         
	
Názov prevádzkovateľa (obchodné meno)

PSČ                   Obec								
			
Ulica							                                              číslo 
			
Právna forma  

Zodpovedná osoba	

Priezvisko                                                           		                                        Meno                                                                         
			
Titul                 Dátum narodenia
										
 Dátum začiatku platnosti poverenia zodpovednej osoby  

Vyhlásenie prevádzkovateľa

Prevádzkovateľ podpisom vyhlasuje, že zodpovedná osoba spĺňa predpoklady podľa zákona 
č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Číslo potvrdenia o absolvovaní skúšky 
			                                      				  Dátum vydania potvrdenia    

Súhlas s poverením zodpovednej osoby

Súhlasím s poverením na výkon dohľadu nad ochranou osobných údajov ako zodpovedná osoba, ktorá dozerá na dodržiavanie zákonných ustanovení pri spracúvaní osobných údajov.

                                                                         ................................................................
						                podpis poverenej zodpovednej osoby            

                                         			            ................................................................
                                                           				  dátum vyhotovenia poverenia

   .................................................                              .................................................................
 Odtlačok pečiatky prevádzkovateľa                                                    meno a podpis štatutárneho orgánu

Príloha : 

Záznam o poučení podľa § 21 ods. 3. zákona č.122/2013 Z.z.