ŽIADOSŤ  O   REGISTRÁCIU

informačného systému osobných údajov (ďalej len „informačný systém“)

podľa § 35 ods. 2 zákona č. 122/2013 Z. z. 
o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov

a)	Identifikačné údaje prevádzkovateľa

Identifikačné číslo organizácie (IČO)                         
	
Názov prevádzkovateľa (obchodné meno)

PSČ                   Obec								
			
Ulica							                                              číslo 
			
Štát 
	
Právna forma  

b)	Štatutárny orgán prevádzkovateľa, alebo iná osoba oprávnená konať v mene prevádzkovateľa 	

Priezvisko                                                           		                     Meno                                                                         
			
Titul

c)	Identifikačné údaje zástupcu prevádzkovateľa, ak je vymenovaný
Identifikačné číslo organizácie (IČO)
	
Názov (obchodné meno)

Ulica							                                                         číslo  
			
PSČ                  Obec								
			
Právna forma  

Štatutárny orgán zástupcu prevádzkovateľa alebo inej osoby oprávnenej konať v mene
zástupcu prevádzkovateľa
     
Priezvisko                                                           		                Meno                                                                         
			
Titul
	
d) 	Počet oprávnených osôb prevádzkovateľa       

	

e) 	Názov informačného systému       

	

f)	Účel spracúvania osobných údajov

	

g)	Právny základ spracúvania osobných údajov 

	

h)	Okruh dotknutých osôb 

	
i)	Zoznam osobných údajov, alebo rozsah osobných údajov podľa § 10 ods. 4 prvej vety 

	

j)	Tretie strany, prípadne okruh tretích strán, ak sa predpokladá alebo je zrejmé, že im budú osobné údaje poskytnuté a právny základ ich poskytovania
	
Tretie strany 					          Právny základ 

		

k)	Okruh príjemcov, ak sa predpokladá alebo je zrejmé, že im budú osobné údaje sprístupnené a právny základ ich sprístupnenia

Okruh príjemcov				          Právny základ 

		

l)	Spôsob zverejnenia, ak prevádzkovateľ osobné údaje zverejňuje a právny základ ich zverejnenia 
Spôsob zverejnenia                                                Právny základ 

		
		
m) Tretie krajiny, ak sa predpokladá alebo je zrejmé, že sa do týchto krajín uskutoční prenos    osobných údajov a právny základ ich prenosu 
               
Tretia krajina                                                         Právny základ 

		
		
n)	Označenie bezpečnostných opatrení prijatých na zabezpečenie ochrany osobných údajov 

	

o)   Deň, kedy sa začnú spracúvať osobné údaje v informačnom systéme:	deň			mesiac			rok					

Spôsob platby:

prevodom z účtu č.: .........................................uveďte číslo účtu		

poštovou poukážkou – priložte kópiu ústrižku          				

v hotovosti do pokladne					

  ...........................................                             ........................................................................  
   Pečiatka prevádzkovateľa             			        Dátum, meno a podpis 
         štatutárneho orgánu prevádzkovateľa