OZNÁMENIE ZMIEN 
informačného systému osobných údajov (ďalej len „informačný systém) podľa § 40 ods. 1 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení zákona č. 84/2014 Z. z. (ďalej len „zákon“)

I. NÁZOV INFORMAČNÉHO SYSTÉMU	

II. IDENTIFIKAČNÉ ČÍSLO INFORMAČNÉHO SYSTÉMU	

III. ÚDAJE O PREVÁDZKOVATEĽOVI	
Názov prevádzkovateľa		
Identifikačné číslo organizácie (IČO)		
Obec a PSČ   		
Ulica a číslo		
Štát 		
Právna forma  		
Štatutárny orgán prevádzkovateľa (alebo osoba oprávnená konať v jeho mene)		
Zástupca prevádzkovateľa, ak bol vymenovaný a jeho IČO, sídlo a štatutárny orgán		

IV. OZNÁMENIE ZMIEN	

	

    .........................................................	              .........................................................
    Odtlačok pečiatky prevádzkovateľa                                  Dátum, meno a podpis 
  štatutárneho orgánu prevádzkovateľa

POKYNY K VYPĹŇANIU 
	
I.	- prevádzkovateľ uvedie názov informačného systému;
II.	- prevádzkovateľ uvedie identifikačné číslo informačného systému pridelené Úradom na ochranu osobných údajov Slovenskej republiky;
III. 	- prevádzkovateľ uvedie svoje identifikačné údaje; v prípade, ak má vymenovaného zástupcu podľa § 7 zákona uvedie aj jeho identifikačné údaje;
IV.	- prevádzkovateľ uvedie údaje, ktoré sa menia v tomto informačnom systéme.